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索 引 号:SM00101-1000-2017-00791 发文机构 : 三明市人民政府办公室
文   号 :明政办〔2017〕160号 发文日期 : 2017年12月30日

三明市人民政府办公室关于印发三明市城乡居民医疗救助实施办法(试行)的通知

发布时间: 2018-01-04 来源:政府信息公开办 字号: 阅读:

各县(市、区)人民政府,市民政局、财政局、农业局、卫计委、审计局、医保局,市残联:

《三明市城乡居民医疗救助实施办法(试行)》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

三明市人民政府办公室       

20171230

(此件主动公开)

 

三明市城乡居民医疗救助实施办法(试行)

第一章   

第一条  为进一步健全我市社会救助体系,缓解城乡困难居民医疗保障难题,根据《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(国办发〔201530号)、《福建省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于完善城乡居民医疗救助体系实施意见的通知》(闽政办〔201610号)和《福建省财政厅 福建省医疗保障管理委员会办公室关于印发〈福建省城乡医疗救助基金管理暂行办法〉的通知》(闽财社〔201720号),结合我市实际,制定本办法。

第二条  城乡医疗救助,是指政府和社会对因病而无经济能力进行治疗或因支付数额庞大医疗费用而陷入困境的城乡经济困难家庭人员,实施专项帮助和经济支持的一项社会救助制度。

第三条  城乡医疗救助的指导思想:以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人为本、执政为民理念,加强医疗救助与基本医保有效衔接,统筹集中各类医疗救助资金,加大医疗救助力度,建立管理科学、标准合理、程序便捷、操作规范的城乡医疗救助制度,着力解决城乡困难群众因病致贫、因病返贫问题,努力实现困难群众“病有所医”。

第四条  我市城乡居民医疗救助实行市级统筹,纳入市社会保障基金财政专户管理,县级财政部门不再保留城乡医疗救助基金财政专户,并遵循下列基本原则:

(一)全市统一政策、统一标准,救助基金实行统一核算,专款专用、收支平衡、略有结余。

(二)救急、救难、公平、便捷。

(三)救助水平与本市经济社会发展水平和财政承受能力相适应。

(四)政府主导,社会参与,政府救助与社会扶助相结合。

(五)与城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等相衔接。

第二章  医疗救助对象

第五条  城乡医疗救助对象为具有本市户籍、符合救助条件的城乡居民,分为四类:

第一类:特困供养人员(农村五保供养对象;城市“三无”人员,即无劳动能力、无生活来源又无法定赡养、抚养、扶养义务人,或者赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养义务能力的人员)。

第二类:低保对象、建档立卡的贫困人口、重点优抚对象(含革命“五老”人员)、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人[指持有第二代中华人民共和国残疾人证,参与社会生活和自理困难的肢体、智力、精神、视力、语言、听力残疾,残疾等级为二级(含二级)以上的人员]

第三类:低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者。低收入家庭是指经民政部门认定,家庭月人均收入在当地城乡最低生活保障标准两倍以内(含两倍)、未享受城乡低保待遇的家庭。

第四类:因病致贫家庭重病患者。因病致贫家庭是指发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的家庭。

第三章  医疗救助范围

第六条 医疗救助以资助救助对象参加城乡居民基本医疗保险、特殊门诊救助、住院救助、一次性定额救助、重特大疾病救助等方式开展,努力构建多层次的救助模式。

第七条  救助方式及标准:

(一)资助参保。对第一类、第二类医疗救助对象参加三明市城乡居民基本医疗保险的个人缴费进行全额资助,保障其获得基本医疗保险服务。具体为:

1.当年度1231日前认定的第一、二类医疗救助对象参加下一年度城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分进行全额资助。

2.年度内新认定的第一、二类医疗救助对象,自认定次月起享受相应待遇;年度内取消第一、二类医疗救助资格的,自取消资格次月起停止享受医疗救助待遇。

3.年度内新认定的第一、二类医疗救助对象,个人已缴纳城乡居民医保险费的,个人缴费部分在确定医疗救助资格后退还至本人社会保障卡银行账户。

(二)特殊门诊救助。我市基本医疗保险确定的门诊特殊病种,特殊门诊救助比例为基本医疗保险报销后个人负担的政策范围内医疗费用的60%,年封顶线为0.6万元。

(三)住院救助。第一类、第二类医疗救助对象在基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院费用[其中参保人员在定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的病种费用和可另行收费的医保医用耗材费用(最高支付限额内),在医疗救助中均属于政策范围内费用],对基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充保险、商业保险报销后个人负担的政策范围内医疗费用按比例给予救助(第一类医疗救助对象救助比例100%,第二类医疗救助对象比例70%),年封顶线为2万元。

(四)一次性定额救助。第三类医疗救助对象年度内因病住院发生的医疗费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后,个人自付仍有困难的,可申请一年一次性定额救助。一次性定额救助标准为个人负担的政策范围内医疗费用按50%给予救助,年封顶线为1万元。因病致贫家庭重病患者年度内发生高额医疗费用的适当给予补助。

(五)重特大疾病救助。对患重特大疾病的医疗救助对象,按《三明市深化医药卫生体制改革领导小组办公室 三明市医疗保障基金管理中心关于实施三明市基本医疗保险大病患者第三次精准补偿有关事项的通知》(明医改办〔201520号)规定予以补助。

第八条  下列情形不属于城乡医疗救助范围:

(一)我市城乡居民基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围以外的费用。

(二)因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用。

(三)因交通事故、医疗事故等应由第三方承担的医疗费用。

(四)因器官移植、镶牙、整容、矫形、配镜、保健等发生的费用。

(五)未按规定办理相关手续,在非定点医疗机构就医所发生的费用(抢救费用除外)。

第九条  积极开展慈善救助,发动社会力量参与医疗救助工作。政府鼓励慈善公益组织每年从慈善募集资金中安排一定数额,对医疗费用负担较重、家庭特别困难的医疗救助对象,给予慈善救助。

第四章  医疗救助程序

第十条  第一类、第二类医疗救助对象住院和特殊门诊救助按规定执行“一站式”即时结算,即:救助对象持社会保障卡及相关证件(身份证、低保证、五保证、优抚证、二代残疾人证等)到定点医疗机构就诊,定点医疗机构按照医疗救助的有关规定,为救助对象提供医疗救助费用“一站式”即时结算服务,垫付应由医疗救助基金支付的医疗费用,再与所在地的医保经办机构结算,医疗救助对象只需支付自付部分。

未能得到“一站式”即时结算服务(含异地就医)的第一类、第二类医疗救助对象,在定点医疗机构就医并结算后,应持身份证、本人(或监护人)银行账号、低保证(或五保证、优抚证、二代残疾证)及医疗费用发票、医疗费用清单、医保结算单、疾病诊断书、出院小结等相关材料向参保所在地医保部门提出申请,按规定享受救助。

第十一条  申请一次性定额救助的第三类医疗救助对象,应持当年度患病医疗费用发票、医疗费用清单、医保结算单及社会保障卡、身份证、疾病诊断书、出院小结、本人(或监护人)银行账号等材料向所属地乡(镇)人民政府、街道办事处提出申请,经低收入家庭审核认定、公示后,报所在地医保经办机构。所在地医保经办机构根据乡镇人民政府、街道办事处签署审核意见和民政部门核对意见后,将符合条件的医疗救助对象的相关资料汇总并报市医疗保障管理局,按规定给予相应救助。

第五章  医疗救助服务

第十二条  加强城乡医疗救助与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、商业保险等的衔接,实现资源共用、信息共享、结算同步、监管统一。

全市基本医疗保险定点医疗机构作为城乡医疗救助定点医疗机构,应参照基本医疗保险的用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录为城乡医疗救助对象提供医疗服务。

第十三条  建立健全医疗救助工作的民主监督机制,及时将医疗救助对象姓名、救助标准、救助金额等向社会公布,接受群众的社会监督,做到政策公开、资金公开、保障对象公开。

第十四条  第一类、第二类医疗救助对象在定点医疗机构住院期间,院方对其住院床位费、护理费和大型设备检查费、手术项目费用给予减收的优惠按市政府有关文件执行。

第十五条  定点医疗机构要完善并落实各项诊疗规范和管理制度,保证服务质量,合理检查、合理用药、合理收费,不得要求医疗救助对象支付按规定应予减免的费用。

第十六条  城乡医疗救助对象需转到非定点医疗机构治疗或因急诊、急救到非定点医疗机构治疗时,按我市基本医疗保险有关规定办理。

第十七条  除“一站式”即时结算服务外,其他医疗救助资金全部采取社会化形式发放。

第六章  医疗救助基金筹集和管理

第十八条  城乡医疗救助基金主要来源于公共财政预算资金、彩票公益资金、各级财政预算资金、社会捐赠资金、救助基金利息收入以及其他资金。

第十九条  城乡医疗救助基金按每人每年400元的省定标准筹集。除省、市财政补助资金外,其余所需资金列入各县(市、区)财政预算,市、区财政按55比例分担,确保资金足额到位。

第二十条  市医疗保障基金管理中心作为城乡医疗救助实施经办机构,根据所属地城乡医疗救助对象人数和救助基金筹资负担标准,编制年度城乡医疗救助资金预算,报所属地财政局审核安排。

第二十一条 市财政局应在社会保障基金财政专户中设立“城乡医疗救助基金”专帐,用于办理基金的筹集、核拨、支付等业务,并按照社会保障基金财政专户管理有关规定,统筹使用城乡医疗救助基金。市医疗保障基金管理中心要相应设立城乡医疗救助资金专帐,用于办理资金的收支业务。

第二十二条  市医疗保障基金管理中心根据年度城乡医疗救助资金预算和救助资金使用需求,定期向市财政局报送救助资金使用计划。市财政局应及时对救助资金使用计划进行审核,并将救助资金拨付至城乡医疗救助资金专账。

第二十三条 城乡医疗救助基金应按照规定的范围、标准及结算方式使用,必须全部用于救助对象的医疗救助,做到以收定支、收支平衡、略有结余。城乡医疗救助基金累计结余不得超过当年筹集基金总额的15%

第二十四条  医保、民政、财政、审计等部门要加强对城乡医疗救助基金使用情况的监督检查,定期向社会公布城乡医疗救助基金的筹集和使用情况,接受社会监督。采取隐瞒、欺诈等手段骗取城乡医疗救助基金的,依法责令退还;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。对截留、挤占、挪用、贪污、浪费等违法违纪行为,依照有关法律法规严肃处理。

第七章  组织与实施

第二十五条 城乡医疗救助实行“政府主导、基本医疗保险经办机构主管、部门配合、社会参与”的工作运行机制,成立“市城乡医疗救助工作协调小组”,成员单位为市民政局、财政局、农业局(扶贫办)、卫生和计划生育委员会、医疗保障管理局、残疾人联合会、医疗保障基金管理中心负责指导和协调全市医疗救助工作。协调小组下设办公室,办公室挂靠市医疗保障管理局,负责协调小组的日常工作。各县(市、区)比照执行。

第二十六条  各级政府应切实加强领导,精心组织,认真实施。各有关部门应密切配合,加强制度衔接,为做好城乡医疗救助工作提供有力支持。

第二十七条  市医疗保障管理局主管城乡医疗救助工作,负责制定完善城乡医疗救助相关政策。医保经办机构负责城乡医疗救助的具体经办实施,根据各部门报送的信息及时更新城乡医疗救助对象数据信息,做好城乡医疗救助对象的医疗救助费用“一站式”即时结算服务。

第二十八条  各县(市、区)财政部门负责当地城乡医疗救助配套资金的安排及年度预算。

第二十九条  各县(市、区)民政部门负责第一类、第三类和第二类医疗救助对象中的低保对象、重点优抚对象的审核及认定,并将名单及时提供给医保部门;协助做好第四类救助对象的审核及认定。

第三十条  各县(市、区)卫计部门负责加强对定点医疗机构的监管,规范医疗服务行为,督促落实医疗优惠政策;负责计划生育特殊家庭成员的审核及认定,并将名单及时提供给医保部门。

第三十一条  各县(市、区)农业局部门负责建档立卡贫困人口的审核及认定,并将名单及时提供给医保部门。

第三十二条  各县(市、区)残疾人联合会负责重度残疾人的审核及认定,并将名单及时提供给给医保部门。

第三十三条  各县(市、区)审计部门负责对城乡医疗救助资金的审计监督,确保资金安全和合理使用。

第八章   

第三十四条  本办法由市医疗保障管理局会同市民政局、财政局、农业局、卫生和计划生育委员会、残疾人联合会等有关部门负责解释。

第三十五条 本办法自201811日起执行,各县(市、区)原有医疗救助相关政策同时废止。

 

 

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