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三明市医疗保障局2019年法治政府建设情况报告

发布时间: 2020-03-26 11:33 来源: 字号: 阅读:

三明市医疗保障局

2019年法治政府建设情况报告

 

三明市人民政府:

    2019年,在市委市政府的正确领导下,我局认真贯彻落实习近平总书记系列重要讲话精神和全面依法治国新理念新思想新战略,按照中共中央、国务院印发的《法治政府建设实施纲要(2015-2020年)》和省、市法治政府建设实施方案工作部署,全面推进全市医保系统法治政府建设工作,现将有关情况汇报如下:

    一、2019年主要工作

    (一)强化组织领导。全面落实党政主要负责人履行推进法制建设第一责任人职责,建立局长负总责、分管领导具体负责、其他局领导“一岗双责”的法治建设领导机制。局成立法治政府建设工作领导小组,组长由局党组书记、局长徐志銮担任,副组长由局党组成员、副调研员胡凤鹏、市医保中心主任陈秀娟担任,局机关各科室负责人和局各县(市)派出机构负责人为成员,并下设办公室,局综合科科长陈琳主管法治政府建设工作,刘华林为专职工作人员,专门负责法治政府建设工作事务,叶志龙为兼职工作人员。明确了领导小组和领导小组办公室工作职责,以责定岗,以岗定人,层层落实。局党组书记、局长徐志銮始终把法治政府建设工作作为“一把手”工程来抓,把法治政府建设工作列入重要议事日程,多次召开局班子会和专题会议,研究抓好法治政府建设工作的总体任务、落实人员分工、明确责任分解,并将法治政府建设工作纳入年度工作要点,与医改和医保业务工作同部署、同检查、同落实,确保法治政府建设取得实效。

   (二)做好稽查工作。1.加强组织领导我局高度重视医保基金稽查稽核工作,制定医疗保障稽查工作方案和打击欺诈骗保专项治理工作方案,成立打击欺诈骗取医保基金专项治理监管工作领导小组,并成立医保案件审理小组,主要负责二级以上公立医院、涉案金额5万以上、专项检查等重大案件的审理,从市级层面查办一批欺诈骗保案件,加大对违约违规违法行为的打击和震慑力度。2.理顺各方职责。制定下发《三明市医疗保障局关于医保稽查稽核工作职责和工作程序暂行办法》、《三明市医疗保障局关于调整定点医药机构开通权限及办理流程的通知》、《三明市医疗保障局稽查稽核工作职责和工作程序暂行办法》等文件,对局稽查科、各派出机构、市医保中心及县管理部的稽查稽核主要工作职责和工作程序进行明确,进一步理顺管理机制体制,加快构建职责定位清晰、履职程序明确的基金监管工作体系。3.服务贴近基层。为进一步简政放权,在编制权责清单的基础上,我局下发《三明市医疗保障局关于明确医保稽查稽核工作职责和工作程序管理办法》,对定点医药机构由审批制改为备案制,并将定点医药机构协议管理程序进行优化。一是减少办理环节,将“两定点”机构申办手续由原先的县级受理、市级审核转变为现在直接下放至各县(市)医保派出机构受理和审核;二是压缩审核时限,由原先全流程的审核时限15天压缩至现在的5天。通过关口前移,提高了办事效率,也方便群众办事。截止12月10日,我局接受定点医疗机构申请开通45家、变更申请22家;定点药店申请开通12家、申请变更28家;保险机构申请开通5家,按时办结率100%。4.加强队伍建设。今年我市在原有组建42人稽核队伍的基础上,以机构改革为契机设立市医保局各县(市)派出机构,进一步充实行政、事业各层面的稽查稽核力量人员达74人。5.加强宣传力度。我局联合卫健部门,协调社区、新闻媒体及各定点医药机构,积极开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动。宣传月期间,全市共组织进社区、乡镇及定点医疗机构开展宣传160次,发放宣传材料13560张,LED滚动宣传标语2638条,张贴打击欺诈骗保宣传海报单位2829家,利用电视报纸栏目宣传报导69条,网站、微信公众号宣传69656条,设立投诉举报电话,构建全社会共同关注、参与支持医保基金安全的良好氛围。6.实施日常稽核。一是开展日常网格化管理。组织全市稽核人员对所有定点医药机构开展日常稽核管理,重点对每家公立医院派驻不少于1名稽核人员,充分利用在全市21家县级以上公立医院设置的医保服务站,将基金监管关口前移,完成全市定点医药机构实地稽核100%覆盖。二加强在线稽核监控。利用医保智能审核监控系统,监测全市定点医疗机构医疗服务行为,及时纠正违规问题。三是加强医保医师管理。通过医保医师管理库,对公立医院医师处方进行实时监控管理,以此促进医师自我规范和自我约束。四是强化基金运行分析。每月开展城镇职工医保和城乡居民医保基金运行动态分析,分析公立医院院长考评指标完成情况,防范和化解医保基金风险。7.开展专项治理行动一是百日专项行动。根据全省打击欺诈骗保“百日专项行动”工作统一部署,赴泉州积极开展全省交叉检查,并积极配合福州、平潭检查组对我市进行交叉检查,完成抽查12%定点医药机构工作任务。二是中药饮片专项整治针对群众反映强烈的中药饮片问题,在全市范围组织开展对定点民营医疗机构违规使用中药饮片专项治理行动,并制定《关于进一步规范民营医疗机构中药饮片使用管理的通知》对有关民营医疗机构使用中药饮片行为进行统一规范。三是部门联动整治。会同市卫健委、市场监管局等多部门联合开展医疗乱象专项整治和公立医院违规收费治理专项行动,持续保持基金监管高压态势。8.加强飞行检查。一是省级飞行检查。按省局工作安排,组织稽核人员赴泉州对鲤城嘉应医院涉嫌欺诈骗取医保基金的举报线索开展飞行检查,查出该院诊疗服务不规范、违规收费等行为,已移交当地医保局进一步核查和后续处理。二是级飞行检查。我市组织对各县(市)开展飞行交叉检查,采取“双随机”方式抽取稽核人员和被稽核单位,检查范围包括县级以上公立医院、基层医疗机构、民营医疗机构及药店等各类型定点机构。检查完成后形成稽核报告,违规行为由各地医保派出机构进行核实并依协议处理,并召开定点医药机构座谈会通报打击欺诈骗保典型案例及飞行检查违规行为查处情况,巩固震慑效果。

截止2019年12月份,稽查稽核各类医疗机构2122家,查处违规定点医疗机构182家,暂停定点医疗机构医保结算业务24家,拟追回违规金额1761.66万元。

   (三)强化法治政府建设宣传教育。1.开展“宪法宣传周”活动为贯彻落实市委宣传部、市委依法治市办、市人大办、市司法局制定的《2019年三明市“宪法宣传周”工作方案》,结合我局工作实际,开展了以下相关活动:一是组织参加国家宪法日有奖知识问答。下发《关于参加2019年三明市国家宪法日有奖知识问答活动的通知》,组织全市医保系统领导干部和职工参加市依法治市办、市司法局、市法学会举办的微信《2019年三明市国家宪法日知识问答》,全市医保系统干部职工共286人完成答题。二是开展宪法知识宣传。市医保局通过微信公众号发布《2019年12月4日,第六个国家宪法日》微文,宣传宪法日的由来、设立“国家宪法日”的目的、宪法是如何保障人民利益的等宪法知识,截止12月6日共2228人浏览学习。市医保局还通过医保经办窗口LED屏和宣传栏开展宪法知识宣传,发布宪法宣传展图5张,宪法宣传标语4条,宪法宣传挂图4张。三是参加“宪法宣传周”法制讲座。市医保局由分管副局长带队共3人参加12月5日下午3点在市政府礼堂举行的福建省委党校郑继汤副教授、博士主讲的《坚定不移走中国特色社会主义法治道路》的讲座。

2.开展法治宣传教育活动一是开展法治讲座。5月30日邀请福建光兴律师事务所陈光兴主任做《从<监察法>的视角谈公务人员的职业风险》专题讲座。二是多平台开展法治宣传。市医保局通过“三明医疗保障”网站、“三明医疗保障”和各派出机构微信公众号发布法治宣传信息和材料13篇(条);通过市本级和各派出机构LED屏发布法治宣传等展报、标语、图片19条(张);通过市本级和各派出机构宣传栏发布法治宣传信息、图片8条。三是做好七五普法教育。按市依法治市领导小组办公室要求,做好《社会保险法》、《宪法》、《监察法》、《优化营商环境条例》的宣传和普法工作。

    (四)开展行政执法资格考试和执法证换发证工作。我局于2019年12月29日(星期日)上午组织和开展2019年福建省医疗保障系统行政执法资格考试(三明)考点考试工作。共有南平、三明两市考生282人(南平113人,其中:二类3人、三类110人;三明169人,其中:二类8人、三类161人)参考。考点设在三明二中,所有考室一律为30人标准考室,安排考室10间。

    (五)做好依法行政工作。一是建立和完善依法决策工作制度。制定出台了《三明市医疗保障局机关党委工作规则》等16个制度和《三明市医疗保障局工作规则》等8个制度。坚决贯彻落实“三重一大”集体决策制度,公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论决定作为重大行政决策和重大医保政策出台的必经程序,促进全市医保系统科学决策、民主决策、依法决策。二是认真执行党务政务公开制度。及时将医保政策、财政预决算、医疗救助资金、医保工作动态以及其他涉及群众切身利益的相关情况在政务公开栏、三明医疗保障官网和微信公众号等平台公布。三是积极主动接受人大政协监督。做好各级人大、政协来明医改调研考察接待和会务工作,今年以来共有全国人大常委会委员、宪法和法律委员会委员、法工委副主任许安标等3批次的各级人大政协来明医改考察调研。2019年共完成了市人大建议9件,市政协提案8件办理工作,办复率100%。四是梳理权责清单。根据《三明市委编办 三明市发改委关于做好市直部门权责清单梳理调整工作的通知》(明委编办〔2019〕77号)及市医保局“三定”规定,参照省医保局权责清单相关格式内容,对我局权责清单进行梳理调整。待依法明确后,将依法公开。五是做好行政复议和应诉工作。行政复议和行政应诉是依法行政的重要环节,市医保局按照《行政复议法》、《行政诉讼法》规定,制定明确了行政复议办案流程,努力提升行政复议与应诉工作的质量,促进行政复议与应诉工作规范化建设。2019年我局没有行政复议和行政应诉案件。

    二、存在问题和不足

    一年来,我局推进法治政府建设工作虽然做了一些工作,取得一定的成效,但与全市法治政府建设的要求还有一定的距离,存在以下不足和问题:一是缺乏专业监管执法队伍。全市仅有42人的稽核队伍,稽核人员和监管对象的数量差距悬殊,要实现国家和省上“定点医药机构稽核全覆盖”难度巨大。是行政执法依据不足。目前国家或省上尚缺乏核心医保处罚法例,造成基金监管和执法过程中,缺乏具体的处罚依据,大多数违规行为还是只能依服务协议处理,行政处罚目前尚无法具体实施。同时,采取协议管理,定点机构违规处罚较轻,违规获利与惩罚代价失衡,以致于屡有定点单位铤而走险欺诈骗保。三是政务公开工作有待进一步完善。

    三、2020年推进法治政府建设工作计划

    (一)加大打击欺诈骗保工作力度。在2019年专项行动取得显著成效的基础上,2020年将继续深入推进打击欺诈骗保专项行动,针对公立医院和民营医院不同违规特点进行精准监管,保持严打高压态势,确保基金安全。

    (二)加大宣传力度。继续通过电视台、医保网站、微信公众号等多种形式,大力宣传解读《宪法》、《监察法》《社会保险法》和医疗保障基金监管法律法规与政策规定,强化定点医药机构和参保人员法制意识,自觉维护医疗保障基金安全。

    (三)加强业务培训。组织对各县派出机构及管理部医保监管人员进行业务培训,使相关人员熟练掌握和运用稽查方法,提高基层医保队伍监管能力。

    (加强政务公开继续与市政府办和市数字办对接,依法依规做好政务公开工作,推进重大行政决策、政策执行、建议提案、财政预决算信息、医疗救助政策、保障标准、办理流程,网上办事服务信息公开,加强政府信息公开审查和依申请公开工作。

 

 

                                                    三明市医疗保障局

                                                     2020年3月10日

 

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